Osteopatía en neonatos. Análisis de artículo.

Hace unos meses, allá por agosto, leía en una red social una crítica a la osteopatía en neonatos por la falta de evidencia y los riesgos que conlleva con muchas respuestas tanto a favor como en contra de esa crítica. Una de esas respuestas, a través de otra red social defendía esa osteopatía en neonatos basándose en:

• «Yo lo he visto».
• «Sí hay evidencias publicadas que la respaldan».

Y citaba este artículo como ejemplo de esas publicaciones: Osteopathic manipulative treatment showed reduction of length of stay and costs in preterm infants. A systematic review and meta-analysis.

A pesar de que la osteopatía no es santo de mi devoción, algo que ya expliqué en Por qué NO recomiendo la osteopatía en bebés y niños, si los argumentos son buenos no tengo problema en cambiar de opinión, así que me dispuse a leer con mente abierta. Siendo una revisión sistemática¹Qué es una revisión sistemática en la tabla de los niveles de evidencia en «Qué es eso de la evidencia científica», no podía ser tan malo. A partir de esa lectura hice un hilo en Twitter y aquí lo desarrollo un poquito mas.

El artículo

¿Qué quieren analizar con esta revisión sobre osteopatía en neonatos?

Quieren estudiar si existe una reducción en la duración de la estancia hospitalaria en neonatos pretérmino con tratamiento osteopático.

Para ello analizan estudios donde se mide la diferencia en la duración de esa estancia entre neonatos con tratamiento osteopático y otros sin él, tanto cuando esta reducción era un resultado primario como secundario.

También tienen en cuenta la reducción del coste, la ganancia de peso, la morbilidad medida como eventos adversos/efectos secundarios, y el neurodesarrollo transcurridos 1, 3, 6, 12 y 24 meses del alta.

¿De dónde obtienen los datos?

De artículos sobre estudios con ensayos controlados aleatorizados²Qué es un ensayo controlado aleatorizado en la tabla sobre niveles de evidencia en «Qué es eso de la evidencia científica» y semi-aleatorizados, sin restricción de idiomas.

Que no sean aleatorizados el 100% de los estudios reduce la calidad pero puede ser por falta de literatura de mayor calidad, no pueden inventársela.

Excluyen los ensayos en que solo se obtenían datos de lactantes, los casos-controles, series e informes de casos, actas de congresos y resúmenes.

La población de los estudios: neonatos pretérmino clínicamente estables y aquellos que se recuperaban de un proceso agudo.

Esa población es la que recibe el tratamiento osteopático, que incluye cerca de 25 técnicas sin restricción de dosis, en cuna/cama, llevado a cabo por osteópatas y sin ningún otro tipo de terapia manual, solo con el resto de cuidados y tratamientos médicos y enfermeros. Se compara el tratamiento con placebo o con ausencia de tratamiento.

Empiezan con 670 artículos que quedan en 5 (4 artículos de UCIN italianas y 1 de Austria) tras eliminar los duplicados y los que no cumplían los criterios de inclusión. En total 1306 bebés en dos países diferentes.

Únicamente el estudio llevado a cabo en Austria incluía un protocolo de tratamiento, los hechos en Italia trataban según necesidad observada. Por otra parte, los italianos informan de la duración de cada sesión (20-30min) pero no así el austríaco y la duración del tratamiento fue 2-3 veces por semana durante toda la hospitalización en Italia y durante una semana en Austria.

¿Quién y como seleccionó los estudios a incluir y cómo llegan a las conclusiones?

Con un método similar al de Cochrane³¿Qué es Cochrane? ¿Qué es el método Cochrane?. Que no es el de Cochrane pero se le parece…

Varios revisores participan en la selección de artículos manera independiente para dar mayor calidad y los desacuerdos se discuten; se usan escalas para medir la calidad de los artículos y estadística para extraer las conclusiones.

Sus conclusiones

• No observan efectos adversos.
• El tratamiento osteopático reduce la estancia hospitalaria.
• El beneficio de la terapia osteopática está inversamente relacionado con la edad gestacional (a menor edad gestacional, mayor beneficio).
• Conclusión final: esta revisión demuestra la efectividad de la osteopatía «en una gran población de neonatos pretérmino» para reducir su estancia hospitalaria.

Limitaciones reconocidas por los autores

• Utilizaron supuestos en el análisis de datos cuando estos no podían ser verificados.
• Los análisis de subgrupos mostraron tamaños de muestra pequeños (pocos bebés en cada subgrupo).
• No se informó del plan de medicación en todos los estudios.
• Revisando los autores, se puede observar que participaron mayor número en 4 de los 5 estudios (en los italianos).
• Ausencia de datos sobre la evolución respiratoria y neurológica a largo plazo.

Mis conclusiones

Calidad

De 670 acabar con 5 artículos resalta la baja calidad metodológica de los estudios sobre osteopatía en neonatos pretérmino publicados, por lo que la frase «hay muchos estudios publicados» no respalda que funcione, sino que interesa. Y eso teniendo en cuenta que ni siquiera los 5 incluidos son aleatorizados, sino «semi-aleatorizados».

Una de las suposiciones por ausencia de datos originales es que los pacientes son comparables, se da por supuesto que etnia, sexo, tipo de embarazo, situación socioeconómica… son las mismas o similares.

Autores

Analizando la autoría de los estudios, a parte de la cantidad de autores que ya mencionan quienes han hecho la revisión, resulta que coinciden varios de los autores en los estudios italianos. Para que no tengas que comprobarlo, aquí te lo muestro:

	1	2	3	4
Gianfranco Pizzolorusso	X	X	X	X
Patrizia Turi	X
Gina Barlafante	X	X	X	X
Francesco Cerritelli	X	X	X	X
Cinzia Renzetti	X	X	X	X
Vincenzo Cozzolino	X	X		X
Marianna D’Orazio	X			X
Paola Fusilli	X	X		X
Fabrizio Carinci	X
Carmine D’Incecco	X	X	X	X
Francesco Ciardelli		X
Emiliano La Mola		X
Giuseppe Sabatino		X
Alessandro Accorsi			X	X
Chiara Lucci			X	X
Lucia Tubaldi			X	X
Jenny Lancelloti			X	X
Francesco Paolo Perri			X	X
Maria Cristina Lupaccini				X
Benedetta Marinelli				X
Silvia Ballabio				X
Carola Castelli				X
Daniela Molteni				X
Roberto Besana				X

Además, aparecen como miembros del European Institute for Evidence Based Osteopathic Medicine (EBOM): en el primer estudio Gianfranco Pizzolorusso; en el segundo, Francesco Cerritelli; en el tercero Pizzolorusso, Cerritelli, Accorsi, Barlafante, Renzetti y Lucci; por último, en el cuarto, Cerritelli, Accorsi y Lucci. Resulta que 4 de ellos aparecen en todos los estudios.

Si a la pertenencia al EBOM le añadimos que 5 de los autores aparecen en los 4 estudios italianos y otros 7 lo hacen al menos en 2… Cierto sesgo personal puede colarse ahí.

Población a estudio

Los mismos autores reconocen que al realizar el análisis estadístico de los subgrupos salían muestras pequeñas y las muestras demasiado pequeñas hacen que los resultados no sean tan extrapolables a la población general.

Además, no se informa de las patologías concretas, ni del tratamiento médico recibido (otra limitación que sí reconocen), por lo que no se sabe si este pudo influir en los resultados.

Incluyen grupos control sin placebo, con lo que no se tiene en cuenta el «placebo por casito», es decir, que mejoren mas aquellos bebés que reciben contacto físico prolongado que aquellos que no lo reciben en lugar de deberse a las técnicas osteopáticas. No es lo mismo que te toquen 20-30 minutos al día a que solo pasen por al lado y te toquen lo mínimo. ¿Habrían mejorado igual, mas o menos estando ese tiempo en método canguro con sus madres?

Ciego

De los 5 estudios incluídos:

• 3 fueron ciegos: los evaluados (el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales – UCIN) no sabían qué niños eran tratados, el diseño del estudio ni los resultados evaluados.
• 1 tenía alto riesgo de sesgo, dicho por los autores de la revisión.
• 1 no informa de si hay ciego o no.

Con estos datos me da la sensación de que dos estudios pueden estar contribuyendo a falsear los datos.

Efectos adversos y bajas

Ningún estudio informa de efectos adversos PERO el austríaco comenta que quizás un mayor tiempo de alimentación con sonda podría ser efecto adverso.

Solo dos de los cinco estudios informan de las bajas, es decir, de los pacientes que inician el estudio pero no lo terminan, sin especificar a qué se deben (defunción, abandono voluntario o exclusión).

Resumen

No me parece revisión suficientemente seria por muestras pequeñas; ausencia de placebo o de comparación con otras técnicas que implican contacto prolongado (método canguro, terapia manual NO osteopática); «endogamia» de autores en 4 de los estudios con el riesgo de sesgos personales que eso conlleva; falta de datos sociodemográficos, médicos y sobre los tratamientos osteopáticos aplicados que considero que impiden comparar resultados.

Demasiado sesgo acumulado.

A mí no me convence este estudio de poner osteópatas en todas las UCIN para tratar a neonatos pretérmino porque ni siquiera me convence de su utilidad. Ni siquiera hablo de eficiencia o coste-beneficio ni de riesgos, que siempre los hay.

No hay tratamiento con riesgo 0 y estamos hablando de bebés.

No se «juega» con la salud de un bebé ni con las esperanzas de sus progenitores.

Y hay sanitarios conocidos defendiendo estos tratamientos citando este estudio. Me parece de traca.

¿Ahora cómo te digo yo que confíes en los profesionales de la salud? Si es que me da vergüenza ajena… ¿Solo han leído las conclusiones? Eso es un mal profesional…

Me limito a compartir información y el paciente o responsable del mismo es quien se ve en la obligación de leer, sopesar y decidir.

Y si me dices que has llevado a que le hagan osteopatía neonatal a tu bebé no te voy a juzgar, creo que has hecho lo que considerabas mejor.

Y si eres osteópata tampoco te voy a lanzar piedras, doy por supuesto que crees en lo que haces pero dale una vueltica, por Diosa…

MI recomendación es no llevarlos a un osteópata, sea o no sanitario, por la falta de evidencia que queda evidenciada (jojojo, qué chispa tengo) en esta revisión sistemática y siempre leer con espíritu crítico los artículos sobre los que una basa sus afirmaciones.